2022年4月21日14时左右，白马农高区的中国东部（南京）农业科技创新港项目一期工程6号楼发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

因该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，属于生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会、区城建局和白马镇人民政府等单位组成了南京绿鸿建筑装饰服务有限公司“4·21”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，认真分析研讨，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，现将调查结果予以公示：

一、事故基本情况

2022年4月21日下午，中国东部（南京）农业科技创新港项目一期工程6号楼正在进行钢筋桁架楼承板的吊运工作。南京绿鸿建筑装饰服务有限公司现场负责人沈某某安排了2名建筑起重信号司索工朱某、冉某某以及4名钢筋工姜某某、冯某、郭某某、李某某配合使用7号塔吊将7号楼北侧地面的钢筋桁架楼承板吊运至6号楼作业面。其中姜某某、冯某在7号楼北侧地面进行楼承板绑扎，朱某在一旁负责检查确认，并指挥塔吊司机起吊，郭某某、李某某在6号楼作业面负责接料，冉某某在一旁负责楼面信号指挥。13时50分左右，姜某某、冯某直接将吊装用的钢丝绳卸扣连接至一捆楼承板（单片楼承板长约4.25m，宽约0.6m，厚约0.1米，一般一捆15片）的包装钢带上，朱某在明知其绑扎方式不当的情况下仍指挥塔吊司机起吊。当楼承板吊至6号楼作业面上方准备落钩时，包装楼承板的钢带断开，楼承板开始滑落。冉某某见状后立即呼喊站在楼承板下方的郭某某和李某某，李某某下意识后退，避开了滑落的楼承板，郭某某则未及时躲开，被滑落的楼承板砸中。事发后，郭某某被现场工人立即从作业面抬出并送往溧水区人民医院救治。当日16时左右，郭某某经抢救无效死亡。这起事故造成1人死亡，直接经济损失156.7万元。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）起吊物楼承板绑扎方式不当，钢筋工姜某某、冯某未按照施工方案中的四点兜底方式用吊索绑扎，而是直接将钢丝绳卸扣连接至楼承板包装钢带上起吊，导致包装楼承板钢带超负荷承载而断开坠落，是此次事故发生的直接原因。

（2）朱某履行建筑起重信号司索工职责不到位，放任姜某某、冯某违章作业，明知姜某某、冯某二人捆扎方式不当，仍指挥塔吊司机起吊，是此次事故发生的又一直接原因。

（3）郭某某个人安全防范意识不强，在吊物起吊至作业面上空后，未及时离开有吊物坠落风险的区域，也是此次事故发生的直接原因之一。

2.间接原因

（1）南京绿鸿建筑装饰服务有限公司安全主体责任落实不到位，未严格执行吊装作业安全管理规定，未对辅助从事司索作业的钢筋工进行安全技术交底，吊装作业现场未安排专人现场安全管理，是导致此次事故发生的主要原因。

（2）建筑起重信号司索工冉某某在楼承板吊运至作业面上空时，未严格按照“十不吊”原则及时提醒并督促工人离开有吊物坠落风险的区域，是导致此次事故发生的主要原因之一。

（3）南京绿鸿建筑装饰服务有限公司项目现场负责人沈某某履职不到位，未及时发现并消除吊装作业过程中存在的隐患，未安排专人在吊装作业现场安全管理，安全培训和教育落实不到位，未对辅助从事司索作业的钢筋工进行安全技术交底，是导致此次事故发生的又一主要原因。

（4）中建八局第三建设有限公司项目执行经理国某某，对南京绿鸿建筑装饰服务有限公司的安全生产工作统一协调、安全管理不到位，督促分包单位落实隐患排查等安全职责不到位，是导致此次事故发生的重要原因。

（5）南京德阳工程监理咨询有限公司履行监理职责不到位，对起重吊装作业监督检查不力，未及时发现并制止吊装作业过程中的违章作业行为，是导致事故发生的重要原因之一。

（6）南京国家农高区管委会（筹）规划建设部副部长华某，作为该项目的建设单位及属地监管负责人，在日常工作中未认真履行安全管理职责，对施工现场日常巡查不到位，未能及时发现作业单位存在吊装作业违章行为等问题，是导致事故发生的原因之一。

（7）溧水区城乡建设局质安站监督六组组长甘某某，作为该项目监管负责人，履行监管职责不到位。虽按照工作计划组织并参与了对该项目的监督检查，但对施工单位履行安全生产主体责任督促落实不力，对检查发现的施工单位吊装作业违章行为落实整改及举一反三情况未能进行有效监管，致使吊装作业违章行为反复发生，是导致事故发生的又一原因。

（二）事故性质

经调查认定，南京绿鸿建筑装饰服务有限公司“4·21”起重伤害事故是一起因工人违章作业、现场安全管理不到位而导致发生的一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位的认定和处理建议

（1）南京绿鸿建筑装饰服务有限公司安全主体责任落实不到位，未严格执行吊装作业安全管理规定，未对辅助从事司索作业的钢筋工进行安全技术交底，吊装作业现场未安排专人现场安全管理，对此次事故发生负主要责任。

处理建议：区应急管理局依法对南京绿鸿建筑装饰服务有限公司进行行政处罚。

（2）南京德阳工程监理咨询有限公司履行监理职责不到位，对起重吊装作业监督检查不力，未及时发现并制止吊装作业过程中的违章作业行为，对此次事故发生负监理责任。

处理建议：区城建局对南京德阳工程监理咨询有限公司作出相应处理。

（二）事故责任人的认定和处理建议

（1）朱某履行建筑起重信号司索工职责不到位，放任姜某某、冯某违章作业，明知姜某某、冯某二人捆扎方式不当，仍指挥塔吊司机起吊，对此次事故发生负直接主要责任。

处理建议：由区公安分局依法追究其责任。

（2）郭某某个人安全防范意识不强，在吊物起吊至楼面后，未及时离开有吊物坠落风险的区域，对此次事故发生负直接责任。   

处理建议：鉴于郭某某在此次事故中死亡，建议免于追究其责任。

（3）钢筋工姜某某、冯某未按照施工方案中的四点兜底方式用吊索绑扎，而是直接将钢丝绳卸扣连接至楼承板包装钢带上起吊，对此次事故发生负主要责任。

处理建议：南京绿鸿建筑装饰服务有限公司依据公司内部规定对姜某某、冯某作相应处理，处理结果报区应急管理局。

（4）建筑起重信号司索工冉某某未严格按照“十不吊”原则及时提醒并督促工人离开有吊物坠落风险的区域，对此次事故发生负重要责任。

处理建议：南京绿鸿建筑装饰服务有限公司依据公司内部规定对冉某某作相应处理，处理结果报区应急管理局。

（5）南京绿鸿建筑装饰服务有限公司项目现场负责人沈某某履职不到位，未及时发现并消除吊装作业过程中存在的隐患，未安排专人在吊装作业现场安全管理，安全培训和教育落实不到位，未对辅助从事司索作业的钢筋工进行安全技术交底，对此次事故发生负领导责任。

处理建议：区应急管理局依法对沈某某进行行政处罚。

（6）中建八局第三建设有限公司项目执行经理国某某，对南京绿鸿建筑装饰服务有限公司的安全生产工作统一协调、安全管理不到位，督促分包单位落实隐患排查等安全职责不到位，对此次事故发生负一定的领导责任。

处理建议：区应急管理局依法对国某某进行行政处罚。

（7）南京国家农高区管委会（筹）规划建设部副部长华某，作为该项目的建设单位及属地监管负责人，在日常工作中未认真履行安全管理职责，对施工现场日常巡查不到位，未能及时发现作业单位存在吊装作业违章行为等问题，对此次事故发生负一定的监管责任。

处理建议：江苏南京白马高新技术产业开发区管理委员会对华某作出相应处理。

（8）溧水区城乡建设局质安站监督六组组长甘某某，作为该项目监管负责人，履行监管职责不到位。虽按照工作计划组织并参与了对该项目的监督检查，但对施工单位履行安全生产主体责任督促落实不力，对检查发现的施工单位吊装作业违章行为落实整改及举一反三情况未能进行有效监管，致使吊装作业违章行为反复发生，对此次事故发生负一定的监管责任。

处理建议：溧水区城乡建设局对甘某某作出相应处理。

四、事故防范和整改措施

（一）南京绿鸿建筑装饰服务有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行好安全生产主体责任。起重吊装作业要严格执行危险作业安全管理制度，加强特种作业人员管理，确认作业人员上岗资格，施工现场要配备完善的安全设备设施并采取相应安全防范措施，确定专人现场统一监管；要加强对从业人员的安全教育培训和安全技术交底，不断提升从业人员安全意识；要加强对施工现场的隐患排查治理工作，及时纠正并制止违章指挥和违章作业行为。

（二）中建八局第三建设有限公司要深刻吸取事故教训，立即开展本项目的安全生产大排查、大整治工作，尤其是起重吊装等危险作业，重点检查危险作业各项安全职责的履职情况。同时要加强对各分包单位安全生产的统一协调、管理工作，督促分包单位严格按照施工方案和安全技术交底等各项安全管理规定进行作业，切实提升项目的本质安全水平。

（三）南京德阳工程监理咨询有限公司要严格执行监理规范，落实监理责任，及时发现和纠正施工现场安全问题。对于重点施工地段，施工重点环节，必须坚持现场盯控检查，发现重大安全隐患要及时报告建设单位和有关单位，并及时督促整改到位。

（四）农高集团要认真履行发包方的安全管理职责，加强对施工现场的安全管理，综合运用各种手段深入开展安全检查，不断提升项目安全水平。

（五）白马农高区、各镇（街）及区城建局要切实履行属地监管和行业监管责任，扎实推进安全生产大检查工作。要落实落细国务院安委会关于安全生产的15条重要举措以及我区74项工作重点，行业监管部门要发挥牵头抓总作用，深入开展隐患排查，列出清单，明确要求，压实责任，定期研究，通报进度，整改问题。要压紧压实企业主体责任，综合采取“四不两直”、明察暗访等方式，下沉企业开展执法检查，切实把责任压力传导到企业，形成一级抓一级、层层抓落实的工作局面，坚决遏制事故多发的趋势，促进安全生产形势稳定向好。