2020年12月6日13时33分20秒，位于溧水经济开发区的秦源污水厂四期扩建项目污泥脱干机房施工现场，南京美亨建筑劳务有限公司3名瓦工在进行外墙粉刷作业，在现场2号塔吊将砂浆空斗收回时，塔吊钢丝绳发生断裂，吊钩砸中正在外脚手架上作业的张新奇头部，铁斗砸中屋面平台的邢万里。后现场工人拨打了110及120，两名伤者随即被送至溧水区人民医院救治。邢万里在医院接受治疗，无生命危险。张新奇经抢救无效于12月6日17时10分死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，受溧水区人民政府委托，2020年12月9日，由区应急管理局会同区公安分局、总工会、城建局和开发区管委会成立南京美亨建筑劳务有限公司“12·06”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查，同时邀请南京建工建筑机械安全检测所张健、姜宁两位高级工程师参与事故原因调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，专家技术鉴定认真分析研讨查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过和事故救援情况

南京溧水秦源污水处理厂四期扩建工程项目于2019年11月开工，截至事故发生时该项目土建工程已进行了95%，下一步将进行机电安装。2020年12月06日，午休后张新奇、刑万里以及另外三名工人在污泥脱干机房楼层屋面和外墙脚手架上进行外墙粉刷作业。13点20分，因屋面砂浆不够用，张新奇便通知位于污泥脱水机房南面地面砂浆罐附近负责指挥的司索工陆彩红，让2#塔吊吊砂浆上楼层屋面进行粉刷工作。司索工陆彩红通过对讲机通知2#塔吊司机沈廷心将污泥脱水机房南面地面砂浆罐旁装满砂浆的铁斗吊至污泥脱水机房楼层屋面。司索工陆彩红确认装了砂浆的铁斗两根钢丝绳已固定好后，就用对讲机呼叫塔吊司机起吊，塔吊司机沈廷心操作塔吊，将装满砂浆的铁斗移动至污泥脱水机房楼层屋面。当时，工人刑万里在楼面上负责接铁斗，张新奇和其他工人在外墙脚手架上进行粉刷作业。待铁斗放置平稳后，刑万里解开连接铁斗一端的钢丝绳，将铁斗侧翻，进行砂浆卸料工作。13点33分10秒，卸料完成后的刑万里向塔吊司机做了一个手势示意起吊并向外墙脚手架方向吊运，离开砂浆倾倒区，塔吊司机收到起吊信号后起吊空铁斗，准备移动铁斗至砂浆罐处进行下一项作业。在空斗调离屋面升至距屋面5米高时，13点33分20秒，空铁斗和吊具突然发生坠落，空铁斗砸中楼层屋面的刑万里，吊具砸中外墙脚手架上正在进行粉刷作业的张新奇。附近的工人随即搬开空斗和吊具，将刑万里和张新奇背至楼下，同时拨打了110和120，救护车赶到现场将两名伤者送至溧水区人民医院进行救治。目前邢万里在医院接受治疗，无生命危险。张新奇因钝性外力致颅脑损伤合并胸部闭合性损伤，经抢救无效于12月6日17时10分死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的原因

1.直接原因

（1）在起吊砂浆料空斗过程中，起升高度限位器偶发失灵，致使吊具冲顶，在小车架下部的铁板边缘位置破断起升钢丝绳， 砂浆料空斗及吊具坠落，是事故发生的直接原因。

（2）在塔吊起重作业时，张新奇、刑万里在吊物坠落危险区域内施工，是事故发生的又一直接原因。

2.间接原因

（1）南京美亨建筑劳务有限公司作为劳务分包单位，未认真履行安全生产管理责任，安全生产培训教育不到位，未对工人张新奇和刑万里进行安全培训并如实记录；安全生产管理制度不完善，未建立隐患排查治理制度，未认真开展风险辨识和隐患排查治理工作，未记录隐患排查治理情况；对施工现场安全管理不到位，未执行交叉作业及起重作业“十不吊”的安全管理规定，在塔吊起重物坠落范围内安排工人进行其他施工作业，进行塔吊起重作业时，未按规定配齐司索工，是导致该起事故发生的主要原因。

（2）南京雷雨建筑设备租赁有限公司作为塔吊设备的维保单位，塔吊检查及维护保养不到位，是导致事故发生的重要原因。

（3）南京美亨建筑劳务有限公司郁环忠作为项目股东和项目实际安全管理负责人，履行安全管理职责不到位，未有效开展对从业人员的安全培训教育工作；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事隐患，是事故发生的又一重要原因。

（4）南京大地建设（集团）股份有限公司项目经理晁晓东，现场安全管理不到位，未监督交叉作业及起重作业“十不吊”的安全管理规定，在塔吊起重物坠落范围内安排工人进行其他施工作业，是事故发生的原因之一。

（5）南京第一建设事务所有限责任公司项目总监理工程师陈步芬，履行监理职责不到位，对施工现场日常安全管理不到位，在事故发生时没有监理方人员在施工现场进行现场监理；未及时发现并纠正塔吊作业时缺少1名司索工的情况下进行吊装作业的违规行为；未督促施工单位遵守交叉作业及起重作业“十不吊”的安全管理规定，未督促塔吊维保单位对塔吊进行定期维护检测及保养工作，是导致事故发生的又一原因。

（二）事故性质

经调查认定，南京美亨建筑劳务有限公司“12·06”起重伤害事故是一起因现场施工管理、设备维护不到位和工人违章作业而导致发生的一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议

（一） 对事故责任单位的认定及处理建议

（1）南京美亨建筑劳务有限公司作为劳务分包单位，未认真履行安全生产管理责任，安全生产培训教育不到位，未对工人张新奇和刑万里进行安全培训并如实记录；安全生产管理制度不完善，未建立隐患排查治理制度，未认真开展风险辨识和隐患排查治理工作，未记录隐患排查治理情况；对施工现场安全管理不到位，未执行交叉作业及起重作业“十不吊”的安全管理规定，在塔吊起重物坠落范围内安排工人进行其他施工作业，进行塔吊起重作业时，未按规定配齐司索工，对事故发生的负有主要责任。

处理建议：区应急管理局依法对南京美亨建筑劳务有限公司给予行政处罚。

（2）南京雷雨建筑设备租赁有限公司作为塔吊设备的维保单位，塔吊检查及维护保养不到位，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：区应急管理局依法对南京雷雨建筑设备租赁有限公司给予行政处罚。

（二）对相关责任人的认定及处理建议

（1）南京美亨建筑劳务有限公司郁环忠作为项目股东和项目实际安全管理负责人，履行安全管理职责不到位，未有效开展对从业人员的安全培训教育工作；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事隐患，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：区应急管理局依法对南京美亨建筑劳务有限公司郁环忠给予行政处罚。

（2）南京大地建设（集团）股份有限公司项目经理晁晓东，现场安全管理不到位，未监督交叉作业及起重作业“十不吊”的安全管理规定，在塔吊起重物坠落范围内安排工人进行其他施工作业，对事故的发生负有主要的管理责任。

处理建议：区应急管理局依法对南京大地建设（集团）股份有限公司晁晓东给予行政处罚。

（3）南京第一建设事务所有限责任公司项目总监理工程师陈步芬，履行监理职责不到位，对施工现场日常安全管理不到位，在事故发生时没有监理方人员在施工现场进行现场监理；未及时发现并纠正塔吊作业时缺少1名司索工的情况下进行吊装作业的违规行为；未督促施工单位遵守交叉作业及起重作业“十不吊”的安全管理规定，未督促塔吊维保单位对塔吊进行定期维护检测及保养工作，对事故的发生负有一定的管理责任。

处理建议：区应急管理局依法对南京第一建设事务所有限责任公司项目总监理工程师陈步芬给予行政处罚。

四、事故防范和整改措施

（一）南京美亨建筑劳务有限公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，要加强对工人的安全培训教育和技术交底；建立隐患排查治理制度，开展隐患排查治理工作并将隐患排查情况如实记录；督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对此次事故举一反三，切实把安全生产责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，及时消除各类安全生产隐患，预防类似事故再次发生。

（二）南京雷雨建筑设备租赁有限公司，应加强对施工现场事故隐患排查治理，切实落实机械设备的检测及维保工作，确保机械设备正常运行。

（三）南京第一建设事务所有限责任公司要切实履行监理职能，要按照建设施工有关法规要求全程跟班作业，切实加强施工单位和施工现场安全监督；督促施工单位做好员工安全教育培训和技术交底工作，提高施工人员安全意识；开展经常性的监督指导，对存在事故隐患的施工作业和设备设施，应当要求施工单位及时进行整改，落实安全措施。

（四）南京大地建设（集团）股份有限公司要切实履行总包单位的主体责任，加强对劳务单位的日常管理；加强日常安全检查，及时发现并清除施工现场的安全隐患；加强对劳务单位的安全培训和安全技术交底工作。

（五）区建设主要部门应按照相关法律法规规定，加强日常安全监督管理，有针对性地开展专项整治活动，遏制事故多发的趋势，保持建筑施工领域安全形势的平稳态势。

（六）开发区、各镇（街）、国资平台要以点带面，认真吸取本次事故教训，要全方位、全覆盖地加强对辖区企业的监督检查力度，督促企业建立、健全本单位安全生产责任制、制定安全生产规章制度和操作规程、开展安全生产教育和培训、组织隐患排查治理情况等，全面落实好主体责任，坚决遏制事故多发的势头，促进安全生产形势稳定好转。