索 引 号: | K13651684/2022-45702 | 主题分类: | 市场监管、安全生产监管 |
组配分类: | 事故信息 | 体裁分类: | 报告 |
发布机构: | 溧水区应急管理局 | 生成日期: | 2022-01-06 |
生效日期: | 废止日期: | ||
信息名称: | 南京国琳运输有限公司 “11·4”车辆伤害事故调查报告 | ||
文 号: | 关 键 词: | 安全生产 | |
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南京国琳运输有限公司 “11·4”车辆伤害事故调查报告
2021年11月4日13时40分点左右,南京国琳运输有限公司驾驶员刘继敏在驾驶混凝土搅拌运输车(车牌:苏AU4009)驶入南京NO.溧水2020G39地块项目工地大门时左前保险杠撞倒了南京市第八建筑安装工程有限公司工人杨礼龙,杨礼龙被带入混凝土搅拌运输车左前轮,后经溧水区中医院抢救无效于2021年11月9日凌晨2点死亡。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》(市政府令第268号)的有关规定,受溧水区人民政府委托,由区应急管理局联合区公安分局、区总工会、区城建局和永阳街道成立了南京国琳运输有限公司“11·4”车辆伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料,认真分析研讨,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,现将调查结果予以公示:
一、事故发生经过和事故救援情况
2021年11月4日,天气晴,包括刘继敏在内的三名混凝土搅拌运输车驾驶员接到南京龙航混凝土有限公司调度室信息,给南京NO.溧水2020G39地块项目送车混凝土。当日13时40左右,刘继敏等三人驾车从永阳街道石燕路驶入工地东大门,保安陈峰见是南京龙航混凝土有限公司到项目送混凝土的车,便打开东大门,车辆依次进入,刘继敏最后进入。车辆在主路右拐后进东大门的时候,前面有一斜坡,刘继敏加了一脚油门,此时南京市第八建筑安装工程有限公司工人杨礼龙背了一袋大米已从东大门南侧进入工地,刘继敏未看到杨礼龙,混凝土搅拌运输车左前保险杠撞倒了杨礼龙,杨礼龙被带入混凝土搅拌运输车左前轮,陈峰看到这一情况,立即叫停了车辆,随后杨礼龙被送至溧水区中医院救治,经抢救无效于2021年11月9日凌晨2点死亡。法医尸检:死者杨礼龙左腰部、右肘背及左下肢见散在的皮下出血和挫擦伤,左下肢自左膝关节下方离断缺失,右下肢自大腿根部离断缺失等:结合病史资料记载以及案情调查、现场勘察和毒化检验结果。综合分析认为杨礼龙符合遭车辆碾压致严重创伤而死亡。
二、事故发生的原因和事故性质
(一)事故的原因
1.直接原因
(1)工人杨礼龙安全意识淡薄,违反安全管理规定,进入工地未走人行通道,冒险从车辆进出的工地大门进入,是导致此次事故发生的直接原因。
(2)驾驶员刘继敏疏于观察,在驾驶车辆右拐弯后进入工地大门时,未确认车辆前方是否有人、也未鸣喇叭示警的情况下提速行驶,是导致此次事故发生的又一直接原因。
2.间接原因
(1)南京国琳运输有限公司作为运输单位,对从业人员进行安全生产教育和培训不到位,岗前未对刘继敏在内驾驶员进行三级安全生产教育和培训,是导致此次事故发生的主要原因。
(2)南京国琳运输有限公司关兆发作为派驻到南京龙航混凝土有限公司负责管理车辆及驾驶员的实际负责人履职不到位,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,是导致此次事故发生的主要原因之一。
(3)南京安能保安服务有限公司在南京NO.溧水2020G39地块项目东大门保安陈峰履职不到位,驾驶员驾驶凝土搅拌车进入项目工地未按要求登记混凝土搅拌车、驾驶员信息,未及时发现并制止杨礼龙擅自从工地大门进入施工区域,是导致此次事故发生的重要原因。
(4)南京市第八建筑安装工程有限公司在南京NO.溧水2020G39地块项目现场负责人陈业宏管理不到位,外来车辆进入工地未安排对接人到值班室接待并登记,未有效督促南京安能保安服务有限公司保安尽职履责,是导致此次事故发生的重要原因之一。
(二)事故性质
事故调查组认定,南京国琳运输有限公司“11·4”车辆伤害事故是一起因工人违反安全管理规定、相关生产经营单位安全管理不到位而导致发生的一般生产安全责任事故。
三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议
(一)事故责任单位的认定和处理建议
(1)南京国琳运输有限公司作为运输单位,对从业人员进行安全生产教育和培训不到位,岗前未对刘继敏在内驾驶员进行三级安全生产教育和培训,对此次事故发生负主要责任。
处理建议:区应急管理局依法对南京国琳运输有限公司进行行政处罚。
(二)事故责任人的认定和处理建议
(1)工人杨礼龙安全意识淡薄,违反安全管理规定,进入工地未走人行通道,冒险从车辆进出的工地大门进入,对事故发生负有直接责任。因其在此次事故中已死亡,建议免于追究其责任。
(2)驾驶员刘继敏疏于观察,在驾驶车辆右拐弯后进入工地大门时,未确认车辆前方是否有人、也未鸣喇叭示警的情况下提速行驶,对此次事故发生负直接主要责任。
处理建议:建议由公安部门立案处理。
(3)南京国琳运输有限公司关兆发作为派驻到南京龙航混凝土有限公司负责管理车辆及驾驶员的实际负责人履职不到位,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对此次事故发生负管理责任。
处理建议:区应急管理局依法对南京国琳运输有限公司负责人关兆发进行行政处罚。
(4)南京安能保安服务有限公司在南京NO.溧水2020G39地块项目东大门保安陈峰履职不到位,驾驶员驾驶凝土搅拌车进入项目工地未按要求登记混凝土搅拌车、驾驶员信息,未及时发现并制止杨礼龙擅自从工地大门进入施工区域,对此次事故发生负一定的管理责任。
处理建议:南京安能保安服务有限公司依据厂规厂纪对保安陈峰进行处理,并将处理结果报区应急管理局。
(5)南京市第八建筑安装工程有限公司在南京NO.溧水2020G39地块项目现场负责人陈业宏管理不到位,外来车辆进入工地未安排对接人到值班室接待并登记,未有效督促南京安能保安服务有限公司保安尽职尽责,对此次事故发生负一定责任。
处理建议:南京市第八建筑安装工程有限公司依据厂规厂纪对现场负责人陈业宏进行处理,并将处理结果报区应急管理局。
四、事故防范和整改措施
(一)南京国琳运输有限公司要吸取事故教训,举一反三,立即开展对从业人员的三级安全教育和培训,组织制定并实施本单位的年度安全培训和教育计划,同时也要加强对车队及驾驶员的管理,防止类似事故的再次发生。
(二)南京安能保安服务有限公司要加强对保安人员的管理,要求保安人员严格履行工作职责,对外来车辆、人员出入必须登记。
(三)南京市第八建筑安装工程有限公司作为施工单位要深刻吸取事故教训,举一反三,全面排查并治理施工现场存在的安全隐患,加强对外来车辆和施工工人的管理,建立危险场所和危险作业的管理制度,并安排专人进行现场管理,防止事故再次发生。
(四)开发区、各镇(街)要举一反三,加强对辖区内工程的监管,排查梳理辖区内的工程情况,督促施工单位、分包单位的开展隐患排查治理工作,落实各项安全措施,消除安全隐患,依法依规开展施工作业,确保安全生产。